如果您的留言是與某位聽障人士或您本身有關，請留下基本聽力資料，以作為我們的專業聽力師提供答覆之參考。
聽障者姓名
出生日期
（填寫範例：88/10/5）
性 別
男 女
聯絡人姓名
關 係
職 業
聽力損失程度（裸耳）
左耳 dB （配戴： 助聽器 人工電子耳 無）
右耳 dB （配戴： 助聽器 人工電子耳 無）
是否曾接受過聽障教育
從未接受聽障教育 曾在 上課
備 註
謝謝您 
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